美國胸外科學(xué)會年會（AATS 2015）精彩不斷
第95屆美國胸外科學(xué)會年會（AATS 2015）于今年4月25日-29日在美國西雅圖會議中心舉行，此次會議普胸外科內(nèi)容主要聚焦于肺癌篩查對胸外科的影響、N2及T4肺癌中外科手術(shù)的地位、食管癌手術(shù)指征與并發(fā)癥管理的變化，以及肺、食管良性疾病中外科治療的作用。本報(bào)特別邀請了上海市胸科醫(yī)院方文濤教授對上述精彩內(nèi)容進(jìn)行回顧性介紹，以饗讀者。
早期肺癌的診斷與治療
早期篩查經(jīng)驗(yàn)分享、新技術(shù)介紹，展示了北美最新進(jìn)展
早期肺癌的診斷和治療是本次會議最引人關(guān)注的議題。大會重點(diǎn)環(huán)節(jié)由加拿大多倫多總醫(yī)院的達(dá)林（Gail Darling）醫(yī)生和意大利國立癌癥中心的羅科（Gaetano Rocco）醫(yī)生主持。專家們首先介紹了北美肺癌篩查項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)，推薦如何選擇高危人群進(jìn)行篩查、選擇何種篩查方式，隨后對進(jìn)一步診斷治療策略，包括新型分子生物學(xué)標(biāo)志物、電磁導(dǎo)航氣管鏡活檢等新技術(shù)進(jìn)行了討論。這些先進(jìn)的診斷手段代表了北美近年來腫瘤領(lǐng)域的最新進(jìn)展，而其中涉及的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)理念和醫(yī)療質(zhì)量問題尤其值得關(guān)注。
早期肺癌治療，亞肺葉切除有效性是焦點(diǎn)
在早期肺癌的治療方面，討論焦點(diǎn)之一為早期肺癌亞肺葉切除的有效性。
解剖性肺葉切除目前仍然是肺癌手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。近年來越來越多的研究結(jié)果表明，對于＜2 cm的小病灶，尤其是CT表現(xiàn)為肺部磨玻璃樣病變（GGO）的低度惡性肺腺癌，亞肺葉切除可以獲得與肺葉切除相似的療效。但同時(shí)也存在腔鏡肺葉切除使用不當(dāng)造成局部復(fù)發(fā)增加、長期生存受損的情況。因此，目前美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南僅推薦對2 cm以下GGO樣肺癌行亞肺葉切除。
日本新瀉大學(xué)報(bào)告了回顧性病例配對研究結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，對于純實(shí)質(zhì)性小肺癌（直徑＜2 cm），肺段切除與肺葉切除具有相似的總體生存率和無復(fù)發(fā)生存率，而患者年齡、吸煙史、肺功能和血清癌胚抗原（CEA）水平為預(yù)后相關(guān)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。美國多家醫(yī)院合作進(jìn)行的一項(xiàng)研究（ACOSOG Z4032）則以患者年齡、肺功能[肺一氧化碳彌散量（DLCO）]以及腫瘤大小為參數(shù)設(shè)計(jì)了一個(gè)公式，可精確估算亞肺葉切除術(shù)后的生存率。
局部切除是姑息性治療還是根治術(shù)？爭論不休
美國杜克大學(xué)阿米克（Thomas Amico）醫(yī)生與美國華盛頓大學(xué)伍德（Douglas Wood）醫(yī)生就局部切除，尤其是楔形切除究竟是傳統(tǒng)意義上的姑息性手術(shù)還是可能取得根治效果，進(jìn)行了激烈辯論。雖然未能達(dá)成一致意見，但就應(yīng)根據(jù)患者的功能狀況和病灶生物學(xué)行為來選擇手術(shù)切除范圍達(dá)成共識。
外科手術(shù)與立體定向放療（SBRT）孰優(yōu)孰劣？尚需前瞻性研究定勝負(fù)
另一焦點(diǎn)問題為早期肺癌外科手術(shù)與立體定向放療孰優(yōu)孰劣，這與5月13日在線發(fā)表于《柳葉刀·腫瘤學(xué)》（Lancet Oncol）雜志的一項(xiàng)SBRT 與外科手術(shù)療效比較的研究結(jié)果所引發(fā)的熱烈爭議不謀而合。會議上美國M.D.安德森癌癥中心賴斯（David Rice）醫(yī)生和美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬布里根婦女醫(yī)院的斯旺斯頓（Scott Swanson）醫(yī)生就此展開討論。經(jīng)討論認(rèn)為，現(xiàn)有文獻(xiàn)均為回顧性研究，并不具備科學(xué)嚴(yán)格的可比性。目前為止，尚缺乏前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果來確切評判SBRT與根治性外科手術(shù)的效果差異。
局部晚期T4和N2縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺癌，外科治療觀念有變化
尤其需要指出的是，很多接受SBRT治療的患者并未能獲得確切的組織學(xué)診斷，淋巴結(jié)受累情況不明，且治療僅針對原發(fā)病灶本身而忽視了對區(qū)域淋巴結(jié)的控制。因此，目前研究至多表明SBRT對早期肺癌或者孤立性肺轉(zhuǎn)移癌的效果或等同于楔形切除。此外，大多數(shù)研究隨訪時(shí)間較短，并且僅局限于對SBRT近期毒副反應(yīng)低于外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的報(bào)告，而忽略了SBRT遠(yuǎn)期死亡率的增加。因此，目前未能根據(jù)長期生存結(jié)果全面客觀地評價(jià)兩者之間的差異。
法國瑪麗拉納隆格（Marie Lannelongu）醫(yī)院的梅西耶（Olaf Mercier）醫(yī)生和美國馬里蘭大學(xué)的 馬丁（Linda Martin）醫(yī)生分別就局部晚期T4 和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2肺癌外科治療結(jié)果進(jìn)行如下總結(jié)。
●隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步，根治性手術(shù)切除對于部分T4患者具有積極的治療意義，但僅局限于無縱隔淋巴結(jié)受累的病例才有可能通過手術(shù)獲益。
●按照現(xiàn)行指南，N2縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者應(yīng)該首選誘導(dǎo)治療。然而，基于美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫（NCDB）的大病例組回顧性分析結(jié)果表明，同期放化療并未比單純化療進(jìn)一步提高生存，建議通過前瞻性隨機(jī)對照研究明確聯(lián)合放療的確切價(jià)值，以免患者承擔(dān)不必要的放療風(fēng)險(xiǎn)。
●以往認(rèn)為，化療后N分期未能降期者手術(shù)意義不大，但近來的結(jié)果表明，正電子發(fā)射體層攝影（PET）對化療后縱隔淋巴結(jié)情況的判斷并不準(zhǔn)確。手術(shù)仍可使患者獲益。N分期降期或與無復(fù)發(fā)生存率相關(guān)，但與總體生存率無關(guān)，只是要做到盡可能避免全肺切除。
●對于術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)的N2患者，術(shù)后追加輔助放療究竟有無價(jià)值尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。
局部晚期胸腺瘤誘導(dǎo)治療
同為局部晚期腫瘤，歐洲醫(yī)師協(xié)會胸腺工作組的回顧性數(shù)據(jù)庫研究則表明，術(shù)前誘導(dǎo)治療未能改善局部進(jìn)展期胸腺瘤的生存。但筆者認(rèn)為，該研究中選擇偏倚明顯。與其認(rèn)為術(shù)前誘導(dǎo)治療無效，不如清醒地認(rèn)識到，以往對胸腺瘤所采用的誘導(dǎo)治療方案存在缺陷。畢竟對于胸腺瘤而言，分期和根治性切除是最為重要的預(yù)后因素。如何尋找有效率更高的誘導(dǎo)治療方案、通過降期提高切除率才是真正的出路。
食管癌手術(shù)指征與并發(fā)癥管理
術(shù)前放化療改善總體生存，手術(shù)方式很重要
食管癌的總體療效一直欠理想，術(shù)前誘導(dǎo)放化療是歐美國家的主流。此次大會上，據(jù)美國康奈爾大學(xué)報(bào)告，局部進(jìn)展期食管癌的總體療效已獲得明顯提高。臨床T2以上患者有50%行術(shù)前誘導(dǎo)治療，其5年總生存率達(dá)到41%。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，患者的功能狀況、病理無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、擴(kuò)大根治手術(shù)以及R0切除是獲得長期生存的獨(dú)立預(yù)后因素。據(jù)此認(rèn)為，有效的治療，尤其是針對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的誘導(dǎo)治療及手術(shù)方式的徹底性，對于提高療效起到了關(guān)鍵性作用。
關(guān)于T2食管癌究竟是屬于早期還是局部進(jìn)展期，華盛頓大學(xué)研究結(jié)果表明，臨床T2病例中僅＜30%為病理T2，證實(shí)NCCN指南將T2列入局部進(jìn)展期是合理的。
術(shù)后并發(fā)癥，技術(shù)性還是功能性為預(yù)后關(guān)鍵
食管癌手術(shù)后的并發(fā)癥問題也是胸外科臨床的熱點(diǎn)之一。美國密西根大學(xué)報(bào)告了食管切除術(shù)后并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理的重要性。研究者將技術(shù)性并發(fā)癥與功能性并發(fā)癥分別分析發(fā)現(xiàn)，技術(shù)性并發(fā)癥若經(jīng)及時(shí)有效處理并不影響遠(yuǎn)期治療結(jié)果，而功能性并發(fā)癥則是不良預(yù)后因素。
食管穿孔評分和膿胸處理
此次會議上還介紹了利用歐洲病例數(shù)據(jù)庫對食管穿孔的評分系統(tǒng)（匹茲堡食管穿孔嚴(yán)重程度評分系統(tǒng)）進(jìn)行驗(yàn)證的結(jié)果。結(jié)果證實(shí)，該評分系統(tǒng)對于評判病情嚴(yán)重程度及預(yù)后十分可靠，有助于指導(dǎo)手術(shù)或保守治療選擇。同時(shí)還推出AATS對于膿胸處理的最新指南。在該指南中，對胸水診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥的合理使用、胸管引流方式、纖溶藥物的應(yīng)用以及腔鏡手術(shù)的指征均進(jìn)行了詳細(xì)說明，具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值。
小結(jié)
正如今年AATS新任主席德爾尼多（Pedro del Nido）所言，AATS年會是包括北美及世界各國胸外科醫(yī)生交流的重要平臺，其主旨是推進(jìn)胸外科領(lǐng)域的學(xué)術(shù)創(chuàng)新和領(lǐng)導(dǎo)力。此次年會上精彩的學(xué)術(shù)內(nèi)容對于我們提高臨床診治和研究水平有著十分重要的借鑒意義。
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