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    2015年美國(guó)結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASCRS)年會(huì)于當(dāng)?shù)貢r(shí)間5月30日~6月3日在美國(guó)波士頓召開。ASCRS年會(huì)作為全球結(jié)直腸領(lǐng)域的頂級(jí)會(huì)議，受到外科同仁的廣泛關(guān)注，本次會(huì)議匯集了來自世界各地約1600位結(jié)直腸外科專家，對(duì)結(jié)直腸外科領(lǐng)域的新理論和實(shí)踐進(jìn)行了展示。隨著技術(shù)的進(jìn)步，從傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)到達(dá)芬奇手術(shù)，結(jié)直腸外科得到了長(zhǎng)足的發(fā)展。

    結(jié)直腸癌手術(shù)技術(shù)的革新

    開腹直腸癌低位前切除術(shù)

    近年來，達(dá)芬奇機(jī)器人技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)暫露頭角。美國(guó)結(jié)直腸外科專家馬多夫(RobertMadoff)教授在主題發(fā)言中將低位直腸比喻為“深井”，對(duì)于狹窄的盆腔而言，低位直腸切除術(shù)就像是“礦工在挖井”，不僅“灰頭土臉”而且時(shí)刻都存在危險(xiǎn)。而如今達(dá)芬奇機(jī)器人用機(jī)器代替了“礦工”，至于“挖井”――直腸切除這件事，已經(jīng)不是灰頭土臉的體力勞動(dòng)，而是機(jī)器手臂在遠(yuǎn)程操作下的精確實(shí)踐。

    對(duì)于傳統(tǒng)的開腹直腸癌低位前切除術(shù)，核心問題是血管結(jié)扎、系膜完整和盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)。

    血管結(jié)扎血管結(jié)扎分為高位結(jié)扎和低位結(jié)扎。對(duì)于局部分期較晚的患者，高位結(jié)扎理論上可以實(shí)現(xiàn)血管根部(腸系膜下血管根部)淋巴結(jié)的清掃。而對(duì)于局部分期較早、無明確血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，低位結(jié)扎則可更多地保護(hù)吻合口的血運(yùn)。關(guān)于高位和低位結(jié)扎的爭(zhēng)論在學(xué)術(shù)界一直持續(xù)。一項(xiàng)納入250例Ⅲ期直腸癌患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，高位結(jié)扎和低位結(jié)扎患者在總生存上無明顯差異，這意味著不同的血管離斷方式并不會(huì)帶來生存獲益的改變。

    系膜完整性全系膜切除術(shù)中系膜完整性決定局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。系膜完整的患者相比于系膜內(nèi)切除和僅肌層切除的患者，術(shù)后3年局部復(fù)發(fā)率分別為4%、7%和12%。全系膜切除是顯著降低局部復(fù)發(fā)的保證。

    自主神經(jīng)保護(hù)盆腔內(nèi)直腸周圍的常見神經(jīng)主要有下腹下神經(jīng)和骨盆內(nèi)臟神經(jīng)，分別支配射精和勃起的功能。直腸低位前切除術(shù)中應(yīng)盡可能保護(hù)這兩組神經(jīng)及其功能，提高術(shù)后患者生活質(zhì)量。

    Madoff教授在報(bào)告的最后將直腸低位前切除術(shù)總結(jié)為全直腸系膜切除(TME)手術(shù)的3個(gè)要點(diǎn)，即：盆腔操作的銳性分離和直腸系膜的完整性;血管的高位結(jié)扎;自主神經(jīng)的保護(hù)。

    腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)(APE)

     1908年，邁爾斯(Miles)首先報(bào)道了APE治療低位直腸癌。然而，與低位前切除術(shù)相比，APE因其局部復(fù)發(fā)率高，患者5年生存顯著較差。據(jù)來自瑞典的霍爾姆(Holm)教授介紹，解剖和外科手術(shù)標(biāo)本的分析發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)APE手術(shù)標(biāo)本在肛提肌平面存在一個(gè)收緊的“腰”，在腫瘤侵及肛提肌時(shí)存在切緣陽性的可能。針對(duì)不同侵犯部位的直腸腫瘤，APE手術(shù)分為傳統(tǒng)APE、括約肌間APE、括約肌外APE和坐骨直腸窩APE(圖1~4)。

        Holm教授將低位直腸癌的APE手術(shù)總結(jié)為以下幾個(gè)要點(diǎn)。①患者和腫瘤評(píng)估，包括肛門功能、患者意愿和低位直腸侵犯環(huán)周切緣(CRM)。②影像學(xué)和患者評(píng)估。③不同類型APE的選擇。對(duì)T1期患者(T2期慎重選擇)，建議行括約肌間APE;腫瘤侵犯達(dá)T2~T3期的腫瘤，建議行傳統(tǒng)APE;而局部晚期腫瘤(T4b期)，建議行坐骨直腸窩APE(即擴(kuò)大的APE)。

    經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)(TA-TME)

    來自西班牙巴塞羅那大學(xué)的萊西(Lacy)教授在會(huì)上展示了經(jīng)肛門單孔腔鏡在直腸癌中的應(yīng)用。Lacy教授首先講述了TA-TME的適應(yīng)證。目前認(rèn)為，無論是開腹還是腹腔鏡，對(duì)于低位直腸癌患者，當(dāng)存在腫瘤位置較低、腫瘤體積較大、患者骨盆狹窄及肥胖等情況時(shí)，手術(shù)分離是很具有難度和挑戰(zhàn)性的。然而，與傳統(tǒng)的“由上向下”不同，“自下而上”(即從肛門開始的分離操作)可能“另辟蹊徑”，是一條相對(duì)簡(jiǎn)單的途徑。

    在TA-TME手術(shù)視頻的配合下，Lacy教授進(jìn)行了詳細(xì)解說。手術(shù)由經(jīng)腹組和經(jīng)肛組兩組外科醫(yī)生完成，兩組醫(yī)生同時(shí)開始分離，為了保證手術(shù)分離在正確的平面內(nèi)，在腹膜反折水平實(shí)現(xiàn)經(jīng)腹組與經(jīng)肛組的會(huì)師時(shí)，經(jīng)肛組應(yīng)在經(jīng)腹組的指引下進(jìn)行。此外，Lacy教授在總結(jié)了171例單中心TA-TME手術(shù)的相關(guān)臨床病理資料后發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡手術(shù)相比，TA-TME在手術(shù)時(shí)間、出血量以及術(shù)后并發(fā)癥等安全指標(biāo)上均與前者類似，同時(shí)，TA-TME組與腹腔鏡組患者的短期生存結(jié)果相當(dāng)。

    綜上所述，TA-TME延續(xù)了TME的手術(shù)原則，采用“自下而上”的手術(shù)入路，借助腹腔鏡的平臺(tái)，對(duì)于結(jié)直腸手術(shù)技巧是一種創(chuàng)新。TA-TME最常見的手術(shù)并發(fā)癥是吻合口瘺，其發(fā)生率為8.2%。作為一項(xiàng)安全性很好的手術(shù)方式，在一些操作技術(shù)相對(duì)熟練的中心，可以在有選擇的結(jié)直腸癌患者中將TA-TME作為可推薦嘗試的手術(shù)方式。但是，由于這類手術(shù)的技術(shù)要求高，腫瘤切除的治療效果尚未得到大規(guī)模臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)的證實(shí)，所以不作為常規(guī)推薦。

   吻合口瘺發(fā)生機(jī)制的新探索

   一直以來，吻合口瘺都是消化道重建手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。20世紀(jì)初，吻合口瘺的發(fā)生率約為40%~50%。隨著吻合口技術(shù)和外科理念的進(jìn)步，吻合口瘺的比例在60年代降為20%，到80年代降為10%~20%。雖然比例穩(wěn)步下降，但近幾十年來，吻合口瘺這一事件發(fā)生背后的機(jī)制仍未得到明確闡釋，即使在治療技術(shù)及理念都屬于頂尖的醫(yī)療中心，吻合口瘺的發(fā)生也不可避免地保持在一定比例。在傳統(tǒng)理論認(rèn)為的血運(yùn)、張力、吻合方式以及吻合器械等因素之外，是否還有其他的隱藏因素在影響著吻合口的生長(zhǎng)，成為困擾外科學(xué)界的一個(gè)重要問題。

    本次年會(huì)上，來自美國(guó)芝加哥大學(xué)的阿爾瓦迪(JohnAlverdy)教授提出的“細(xì)菌理論”為這一“歷史性難題”帶來新的注解。Alverdy教授認(rèn)為在吻合過程中，腸道內(nèi)的細(xì)菌從結(jié)合口腸壁間隙進(jìn)入吻合口。對(duì)于巨大腫瘤、手術(shù)分離困難以及失血患者，細(xì)菌異位于吻合口使得膠原酶的活性顯著增強(qiáng)，在患者體內(nèi)產(chǎn)生抑制吻合口生長(zhǎng)因子，最終導(dǎo)致吻合口瘺。

     Alverdy教授通過一系列在體試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與正常未經(jīng)吻合的腸管相比，經(jīng)過切開吻合腸管的腸道內(nèi)正常菌群失調(diào)，腸管內(nèi)促生長(zhǎng)和抑制生長(zhǎng)的微生物平衡被打破，高膠原酶活性的微生物活化�！凹�(xì)菌理論”也能很好地解釋“放療后吻合口瘺的比例升高”這一現(xiàn)象。研究者從回盲部注射銅綠假單胞菌，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于腸道局部接受放療(5Gy)的大鼠，銅綠假單胞菌在放療局部聚集，同時(shí)放療激活了細(xì)菌的毒力。

    既然細(xì)菌可能是引起吻合口瘺的“罪魁禍?zhǔn)住�，那么常�?guī)給予抗生素能否降低吻合口瘺的發(fā)生率呢?一項(xiàng)在體對(duì)照研究證明，對(duì)于存在腸吻合的試驗(yàn)動(dòng)物，術(shù)后第1天和第2天給予四環(huán)素腸灌注，與鹽水灌洗相比，前者的術(shù)后吻合口瘺發(fā)生比例顯著降低(0/6對(duì)5/6)。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，術(shù)前腸道準(zhǔn)備(口服+靜脈抗生素)雖然給予了外源性抗生素，但經(jīng)過胃腸道的吸收，局部血藥濃度很低，不足以起到抑制細(xì)菌的效果。因此，Alverdy教授總結(jié)到，目前應(yīng)用的腸道準(zhǔn)備雖然有效，但缺乏細(xì)致可靠的臨床依據(jù)，吻合口瘺的發(fā)生可能是一種有細(xì)菌參與的病理生理過程。

    直腸癌的新輔助治療

    直腸癌長(zhǎng)程放化療后腫瘤消退的患者，后續(xù)應(yīng)該如何處理?來自美國(guó)紀(jì)念斯隆-凱特林癌癥中心(MSKCC)的阿圭勒(Aguilar)教授對(duì)此進(jìn)行了回答。Aguilar教授回顧了MSKCC于2006-2014年收治的606例直腸癌患者情況。在接受新輔助放化療的442例低位直腸癌患者中，有73例(16.5%)患者在放化療后未行手術(shù)治療，其中72例(16.3%)患者獲得病理完全緩解(pCR);在未行手術(shù)的73例患者中，19例(26%)出現(xiàn)腫瘤再生，54例(74%)無腫瘤再生，即持續(xù)的臨床完全緩解(cCR);復(fù)發(fā)患者有17例接受根治性全直腸系膜切除(TME)手術(shù)，2例接受局部切除。

        對(duì)于近幾年流行的“等待+觀察”策略，Aguilar教授認(rèn)為，現(xiàn)有的研究均集中在回顧性、單中心、小樣本研究，對(duì)于患者入組選擇和術(shù)前治療策略存在較大的差異，因此，“等待+觀察”策略仍然有待大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究的進(jìn)一步證實(shí)。