癌癥的免疫治療到底有什么副作用
作為癌癥治療界的新貴——免疫治療(免疫檢查點抑制劑)，在不少癌癥中大展拳腳，也獲得了可人的戰(zhàn)績，包括白血病、黑色素瘤等。但由于這些藥物與先前的藥物有所不同，因此，臨床醫(yī)生現(xiàn)在不得不管理一系列新的不良反應(yīng)。
由于免疫治療是一門相對來說比較新的治療方法，那么它會有什么樣的副作用，這還需要臨床醫(yī)生對此做更多的工作。
在線發(fā)表于《JAMA》雜志上的一篇文章指出，這些免疫檢查點抑制劑的不良反應(yīng)會影響各種各樣的器官。最常見的影響包括皮膚，胃腸道，肺，內(nèi)分泌器官(甲狀腺，腎上腺，腦下垂體)，肌肉骨骼，腎臟，神經(jīng)，血液，心血管和眼部系統(tǒng)。
總體而言，自身免疫事件通常與抗-CTLA-4方案呈劑量依賴性，例如ipilimumab(Yervoy，Bristol-Myers Squibb);而與作用于程序性細(xì)胞死亡途徑的許多檢查點抑制劑有關(guān)，如抗PD- 1 / PD-L1藥物如nivolumab(Opdivo，Bristol-Myers Squibb)，pembrolizumab(Keytruda，Merck&Co)以及現(xiàn)在可用的許多其他藥物。
作者指出，不良事件最常發(fā)生在治療的前12周，但患者可能在治療停止后6個月就會出現(xiàn)這種情況。
大多數(shù)影響是急性事件，一般會在1至7天內(nèi)用類固醇治療。他們通常用低劑量糖皮質(zhì)激素(潑尼松，0.5 mg / kg)進(jìn)行輕度反應(yīng)，高劑量糖皮質(zhì)激素(1-2 mg / kg)用于治療更嚴(yán)重的事件。
作者指出，大約10%的患者在類固醇治療結(jié)束后會出現(xiàn)不良事件，接受抗PD-1單藥治療的患者中約有5%需要住院治療。抗-CTLA-4 /抗-PD-1免疫療法的組合增加了不良事件的風(fēng)險，并且對于接受該組合的36%的患者可能需要住院治療。
作者寫道，如果患者在類固醇治療3到7天后沒有改善，那么應(yīng)該考慮疾病特異性，二線免疫抑制，例如使用英夫利昔單抗(多個品牌)或霉酚酸酯(Cellcept，Roche Palo Alto)。他們還指出，由于檢查點抑制劑自2011年以來僅在商業(yè)上可用，因此尚未對長期不良事件進(jìn)行表征。
特定的不良事件
最常見的事件是與皮膚有關(guān)的事件。它們發(fā)生在高達(dá)30%的患者中，包括瘙癢，痤瘡樣皮疹和中毒性表皮壞死松解癥。局部使用類固醇和抗組胺藥可有效控制輕度炎癥;作者指出，持續(xù)性或更嚴(yán)重的病例可能需要大劑量的全身性類固醇。水皰或粘膜受累很少見(<1%);它們的發(fā)生表明是大皰性疾病或史蒂文斯 - 約翰遜綜合征，需要及時進(jìn)行皮膚病學(xué)評估并使用高劑量類固醇治療。
結(jié)腸炎是另一種常見的不良事件：發(fā)生于接受ipilimumab治療的患者約有25%，接受抗PD-1 / PD-L1單藥治療的少于5%。其中，90%以上患者出現(xiàn)水樣腹瀉，而在高達(dá)20%的患者中觀察到腹部不適和下消化道出血。
輕度至中度結(jié)腸炎通常可以通過水合和止瀉藥物來控制。嚴(yán)重腹瀉或持續(xù)超過5至7天的輕度至中度病例需要高劑量類固醇(1-2 mg / kg /天)。對于腹膜征，脫水，電解質(zhì)紊亂或腹瀉患者，靜脈注射類固醇并考慮入院治療。作者警告說，這種副作用可能會危及生命。
不太常見的不良事件包括肺炎，這也可能危及生命，并且發(fā)生在2%至5%的患者中;垂體炎癥(垂體炎癥)，在接受抗CTLA-4治療的患者中發(fā)生率高達(dá)10%，但很少與其他類型的藥物一起發(fā)生;而肝炎，其在抗-CTLA-4試劑中也更常見(10%)，但在接受抗PD1 / PD-L1試劑的患者中只有1%見到。
炎癥性心肌炎發(fā)生在不到1%的患者，但死亡風(fēng)險高(20%至50%)。它通常表現(xiàn)為并發(fā)的骨骼肌肌炎，可能是暴發(fā)性或陰燃。神經(jīng)毒性非常罕見(<1%)，但可能很嚴(yán)重，可能表現(xiàn)為格林 - 巴利綜合征，重癥肌無力和腦炎。
作者評論說，這些不常見事件的管理取決于它們的表現(xiàn)和嚴(yán)重程度。
美國臨床腫瘤學(xué)會(ASCO)和國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)最近制定了評估和管理檢查點抑制劑副作用的聯(lián)合指南。
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