干細(xì)胞移植可提高生存率，為什么只有少部分多發(fā)性骨髓瘤患者使用呢
來(lái)自加州大學(xué)戴維斯分校的一項(xiàng)研究證實(shí)，自體造血干細(xì)胞移植(aHSCT)可改善多發(fā)性骨髓瘤(MM)患者的生存率。
加利福尼亞數(shù)據(jù)庫(kù)的回顧性分析顯示，接受移植的MM患者的總生存期(OS)為73個(gè)月，明顯長(zhǎng)于未接受移植的患者(48個(gè)月)。
這項(xiàng)研究成果已經(jīng)發(fā)表于2018年6月11日的《國(guó)立癌癥研究所雜志》上。
血液腫瘤學(xué)部助理教授Aaron Rosenberg醫(yī)學(xué)博士評(píng)論道，關(guān)于干細(xì)胞移植是否應(yīng)該被使用、或應(yīng)該避免、或該如何選擇患者，腫瘤學(xué)界仍然存在爭(zhēng)議。
他指出，近年來(lái)隨著幾種新藥的問(wèn)世，這場(chǎng)爭(zhēng)論愈演愈烈。
他在一份聲明中說(shuō)：“我們發(fā)現(xiàn)，與未接受干細(xì)胞移植的患者相比，接受移植的患者生存率有了顯著的提高。”移植使瀕臨死亡的風(fēng)險(xiǎn)降低了近20%。
然而，研究小組還發(fā)現(xiàn)，只有20%的MM患者接受AHSCT，而且60歲及其以上的患者(11.5%)利用率顯著低于年輕患者(37.6%)。
“由于MM診斷的中位年齡為69歲，這項(xiàng)研究表明，加州大多數(shù)患者的ASCT使用率非常低，”血液學(xué)/腫瘤學(xué)部John P. Chute博士評(píng)論說(shuō)。
“在過(guò)去的二十年里，ASCT的低利用率令人驚訝，”他評(píng)論說(shuō)。考慮到1996年歐洲的一項(xiàng)隨機(jī)歐洲試驗(yàn)和1997年美國(guó)的一項(xiàng)比較試驗(yàn)表明，用ASCT治療的MM患者的總生存率優(yōu)于接受標(biāo)準(zhǔn)療法的患者。隨后，兩項(xiàng)前瞻性隨機(jī)研究顯示ASCT增加MM患者的總體存活(Lancet Oncol。2015; 16：1617-1629; New Engl J Med。2014; 37110：895-905)。
此外，最近完成的Intergroupe Francophone du Myelome(IFM)2009年研究表明，接受ASCT治療的MM患者的無(wú)進(jìn)展生存期顯著高于接受更現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)治療的患者(N Engl J Med. 2017;37614:1311-1320)。
研究詳情
對(duì)于他們的研究，Rosenberg及其同事分析了1998 - 2012年期間加利福尼亞癌癥登記處，加利福尼亞病人出院數(shù)據(jù)庫(kù)和門診手術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)。他們發(fā)現(xiàn)近13444名患者新診斷為MM，其中20.8%接受了aHSCT。
接受aHSCT的患者年齡較小(診斷的中位年齡為56歲，非ASCT組為67歲)，合并癥較少，并且在診斷前兩年不太可能住院。
在接受aHSCT的患者中，2%在診斷時(shí)為70至79歲，21%為60至69歲，38%為60歲以下。
從診斷到aHSCT的中位時(shí)間為9.4個(gè)月; 66%的患者在診斷后12個(gè)月內(nèi)接受了HSCT(n = 1843)，89%的患者在2年內(nèi)接受了aHSCT(n = 2486)。
從診斷到aHSCT的中位時(shí)間多年來(lái)沒有實(shí)質(zhì)性差異：在1998 - 2002年，2003 - 2007年和2008 - 2012年間診斷的患者分別為9.2,10和8.9個(gè)月。
風(fēng)險(xiǎn)比(HR)為0.83(95%置信區(qū)間[CI]，0.75 - 0.92)，aHSCT與死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低有關(guān)。 aHSCT和OS之間的關(guān)聯(lián)在不同時(shí)間段和不同年齡段都是相似的。
Rosenberg說(shuō)：“如果新的藥物使移植的相關(guān)性變?nèi)趿耍敲茨銜?huì)預(yù)計(jì)在不同治療領(lǐng)域的療效會(huì)有所下降，但我們都沒有注意到這一點(diǎn)。但干細(xì)胞移植至少和21世紀(jì)初一樣有效。”
Chute同意并指出該研究所涵蓋的時(shí)期(1998-2012)“代表了一個(gè)重要的時(shí)代，對(duì)于開發(fā)和實(shí)施幾類新的有效骨髓瘤療法(包括免疫調(diào)節(jié)劑(例如來(lái)那度胺)和蛋白酶體抑制劑(如硼替佐米)“。他補(bǔ)充說(shuō)，這些新藥的推出“引發(fā)了對(duì)誘導(dǎo)治療后骨髓瘤患者鞏固自體干細(xì)胞移植的作用的質(zhì)疑”。
aHSCT利用低的可能解釋
Chute還指出，在這項(xiàng)研究中接受移植的MM患者比例與其他研究報(bào)道的相似，包括國(guó)際血液和骨髓移植研究中心(CIBMTR)，其中13%的患者接受了aHSCT。
然而，Rosenberg及其同事指出，晚期移植(診斷后12個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間)可能不如早期移植(診斷后少于12個(gè)月)提供更多益處。晚期aHSCT與死亡風(fēng)險(xiǎn)增加33%相關(guān)(HR，1.33; 95%CI，1.16 - 1.51)。
研究人員進(jìn)一步調(diào)查了移植的時(shí)機(jī)，發(fā)現(xiàn)非西班牙裔白人更有可能接受早期移植，非洲裔美國(guó)人更可能接受晚期移植。
然而，Chute在他的社論中指出，這種分析的回顧性質(zhì)并沒有考慮到可能導(dǎo)致這種差異的變量。局限性包括缺乏關(guān)于疾病階段的關(guān)鍵信息，細(xì)胞遺傳學(xué)，最小殘留疾病狀態(tài)，治療方案和反應(yīng) - 所有影響結(jié)果的變量。
Chute指出，另一項(xiàng)研究(IFM 2009)表明，在現(xiàn)代化療藥物的時(shí)代，晚期移植可能提供與早期移植相同的生存益處。
那么為什么更多新診斷的MM患者沒有接受aHSCT?
Chute指出，在接受移植手術(shù)的患者之前使用誘導(dǎo)治療失敗的原因并不是一個(gè)可能的解釋。“但是鑒于聯(lián)合療法在77%至88%的患者中產(chǎn)生高反應(yīng)率，所以該原因只占了很小的一部分。”
Chute指出，CIBMTR審查還顯示，移植的使用率在各組之間有差異，對(duì)非裔美國(guó)人的利用率最低。他建議，其他可能影響aHSCT使用的變量包括不合規(guī)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)障礙，以及醫(yī)生/患者對(duì)移植相關(guān)毒性的擔(dān)憂。
之前發(fā)表的一份報(bào)告指出，年輕患者以及合并癥和私人保險(xiǎn)較少的患者(與政府保險(xiǎn)或沒有保險(xiǎn)的患者相比)更有可能接受aHSCT。Rosenberg及其同事指出，因?yàn)閍HSCT的利用率很低，因此未來(lái)的研究要側(cè)重于aHSCT的使用和障礙。
Rosenberg說(shuō)：“[這項(xiàng)研究]正在進(jìn)行的證據(jù)表明，在新的治療方法可用的時(shí)代，這個(gè)過(guò)程是重要和有用的。患者仍需要考慮是否需要進(jìn)行干細(xì)胞移植。這不是每個(gè)人都需要的，但是這個(gè)決定需要敏銳地看待利益和風(fēng)險(xiǎn)。”
“該研究強(qiáng)調(diào)了高劑量治療和ASCT在MM患者實(shí)際管理中的強(qiáng)大作用，”Chute如此評(píng)論道。
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