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首頁 >> 腫瘤知識 >>腫瘤治療 >>手術治療 >> 腫瘤外科治療的原則
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腫瘤外科治療的原則

一、明確診斷
    沒有明確的診斷就不可能有正確的治疔。腫瘤的診斷包括病理診斷和臨床分期。
    1.病理診斷
    惡性腫瘤的外科治療往往創傷較大且致殘率較高。例如,乳腺癌做全乳切除的根治術后失去了整個乳房;喉癌做全喉切除后不能發音且終生氣管造口;直腸癌Miles術
后失去了肛門而終生腸造瘺;骨肉瘤做截肢術后終生致殘等。因此,腫瘤外科手術(尤其是易致殘的手術及各種大手術)在術前一定要有病理診斷,以免誤診誤治,否則會給患者帶來嚴重后果。有些病例在術前難以取得病理診斷,應盡可能在術中取材做快速切片檢查。
  2.分期
  目前常用的是國際抗癌聯盟( UICC)和美國癌癥聯合會( AJCC)制定的TNM分期法(有些腫瘤有特殊的分期法,如大腸癌的Dukes分期)。治療前的臨床分期(cTNM)為術前制訂治療方案的主要依據之一,術后的臨床病理分期(pTNM)則為術后輔助治療及預后估計的重要依據。對新輔助治療后的分期,應采用yTNM分期。
二、制訂合理的治療方案
   腫瘤的首次治療是否正確,直接影響預后。制訂治療方案最為重要的是腫瘤的病理類型、分化程度、臨床(或病理)分期和患者的體質狀況。一般的原則是:早期癌腫,
爭取手術根治;局部晚期癌腫、估計難以切除局部病變者,先做術前輔助治療(如化療、放療、生物治療等),即新輔助治療( neoadjuvant therapy),待腫瘤縮小后再手術;
術后病理證實有癌殘留或多個淋巴結轉移者,做術后輔助治療。
三、選擇合理的術式
    治療方案決定后,必須選擇合理的術式。例如,當乳腺癌決定手術治療時,選改良根治術還是保乳手術;又如中下段直腸癌,是保留原來的肛門還是做人工肛門。術式
的選擇必須遵守下列幾項原則。
    1.必須依據各種腫瘤病理及生物學特性選擇術式
    上皮癌常有淋巴道轉移,應將其區域淋巴結清掃干凈(原位癌可除外);肉瘤易局部復發而很少發生淋巴道轉移,應做廣泛切除而不做常規區域淋巴結清掃;食管癌、
胃癌、大腸癌等有多中心起源的特點,其切除的范圍應盡量擴大;肌肉的肉瘤易沿肌間隙擴散,應將該肌肉連同筋膜從起點到止點全部切除。
    2.保證足夠的切除范圍,爭取手術治愈
    目前對實體癌總體而言,只有手術切除的治愈希望最大,術式不宜過于保守,不要“姑息養奸”。切除范圍應遵照“兩個最大”的原則,即最大限度地切除腫瘤和最大限度地保護正常組織。當兩個最大限度有矛盾時應服從前 者。誠然,若保留正常組織過少會影響重要功能,甚至會威脅生命時,必須縮小切除范圍。例如,肺癌手術,當肺葉切除不能將腫瘤切除干凈時,常需做全肺切除。但評估全肺切除后的健側肺功能欠佳、難以代償時,則不能采用全肺切除術式。值得注意的是,術式往往需在手術探查后做最后的抉擇,因而要求術者不但要非常熟悉患者在術前的各項資料,而且要在術中詳細了解腫瘤的浸潤、轉移情況,并根據轉移情況(有時需在術中快速切片檢查)來確定術式。
    3.依據患者年齡、全身狀況選擇術式
    腫瘤患者多數為老年人。年齡、全身狀況特別是重要器官(如心、肺、肝、腎等)的功能問題特別突出。年齡雖然不是手術的絕對條件,但老年人的手術風險相對較大。重要器官功能欠佳者需在術前做相應的治療并做好相應的應急措施(必要時需請相關的專科醫生協同處理并在術中甚至在術后監護)。一般來說,年齡過大、身體狀況欠佳者不宜做大手術,惡液質的患者為手術禁忌。值得注意的是,有些患者看來全身狀況很差(如食管癌嚴重失水、胃腸道癌合并大出血等),但通過積極的治療得到改善后,仍有能耐受較大的手術。有些慢性病(如結核、高血壓、糖尿病等)會影響手術的實施,應傲好術前治療并依控制的情況選擇術式。
四、避免醫源性腫瘤播散

       腫瘤外科除了要遵循一般外科的無菌操作、避免損傷需保留的正常組織等原則外,尚要求有嚴格的無瘤觀念。
   (1)探查由遠至近,動作輕柔。例如,對上腹部腫瘤應先探查盆底,然后逐漸向上腹部探查,最后探查腫瘤。下腹部的腫瘤探查則相反。這樣可盡量避免將腫瘤細胞帶至遠處。探查的動作必須輕柔,忌擠壓,以免癌栓脫落播散。
  (2)不接觸的隔離技術( no-touch isolation technic)。對已潰破的體表腫瘤或已侵及質膜表面的內臟腫瘤,應先用紗布覆蓋、包裹,避免腫瘤細胞脫落、種植。腸道腫瘤在術時應將腫瘤遠近兩端的腸管用布帶結扎并在瘤段腸腔內注入抗癌藥物,以期減少腫瘤的播散和提高治療效果
    (3 )盡量銳性分離組織,避免(或盡量少用)鈍性分離。銳性分離法解剖清楚、切除干凈且擠壓少。鈍性分離法的清掃徹底性較差,且因擠壓易引起腫瘤播散,應盡量
避免采用。
     (4)先結扎靜脈,然后結扎處理動脈。先結扎靜脈可減少術中癌細胞進入血液循環的可能性,以期減少血道轉移、提高治療效果。
     (5)先清掃遠處淋巴結,然后清掃鄰近的淋巴結。按此順序可減少癌細胞因手術擠壓(哪怕是很輕柔的擠壓)而沿淋巴管向更遠的淋巴結轉移。
   (6)嚴格遵循連續整塊切除的根治原則,禁忌將腫瘤分塊切出。
     ( 7)標本切出后,應更換手套、器械,創面用大量無菌蒸餾水沖洗。


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