第95屆美國胸外科學會年會（AATS 2015）于今年4月25日-29日在美國西雅圖會議中心舉行，此次會議普胸外科內容主要聚焦于肺癌篩查對胸外科的影響、N2及T4肺癌中外科手術的地位、食管癌手術指征與并發癥管理的變化，以及肺、食管良性疾病中外科治療的作用。本報特別邀請了上海市胸科醫院方文濤教授對上述精彩內容進行回顧性介紹，以饗讀者。

    早期肺癌的診斷與治療

　　早期篩查經驗分享、新技術介紹，展示了北美最新進展

　　早期肺癌的診斷和治療是本次會議最引人關注的議題。大會重點環節由加拿大多倫多總醫院的達林（Gail Darling）醫生和意大利國立癌癥中心的羅科（Gaetano Rocco）醫生主持。專家們首先介紹了北美肺癌篩查項目的經驗，推薦如何選擇高危人群進行篩查、選擇何種篩查方式，隨后對進一步診斷治療策略，包括新型分子生物學標志物、電磁導航氣管鏡活檢等新技術進行了討論。這些先進的診斷手段代表了北美近年來腫瘤領域的最新進展，而其中涉及的衛生經濟學理念和醫療質量問題尤其值得關注。

　　早期肺癌治療，亞肺葉切除有效性是焦點

　　在早期肺癌的治療方面，討論焦點之一為早期肺癌亞肺葉切除的有效性。

　　解剖性肺葉切除目前仍然是肺癌手術的金標準。近年來越來越多的研究結果表明，對于＜2 cm的小病灶，尤其是CT表現為肺部磨玻璃樣病變（GGO）的低度惡性肺腺癌，亞肺葉切除可以獲得與肺葉切除相似的療效。但同時也存在腔鏡肺葉切除使用不當造成局部復發增加、長期生存受損的情況。因此，目前美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南僅推薦對2 cm以下GGO樣肺癌行亞肺葉切除。

　　日本新瀉大學報告了回顧性病例配對研究結果。研究發現，對于純實質性小肺癌（直徑＜2 cm），肺段切除與肺葉切除具有相似的總體生存率和無復發生存率，而患者年齡、吸煙史、肺功能和血清癌胚抗原（CEA）水平為預后相關獨立危險因素。美國多家醫院合作進行的一項研究（ACOSOG Z4032）則以患者年齡、肺功能[肺一氧化碳彌散量（DLCO）]以及腫瘤大小為參數設計了一個公式，可精確估算亞肺葉切除術后的生存率。

　　局部切除是姑息性治療還是根治術？爭論不休

　　美國杜克大學阿米克（Thomas Amico）醫生與美國華盛頓大學伍德（Douglas Wood）醫生就局部切除，尤其是楔形切除究竟是傳統意義上的姑息性手術還是可能取得根治效果，進行了激烈辯論。雖然未能達成一致意見，但就應根據患者的功能狀況和病灶生物學行為來選擇手術切除范圍達成共識。

　　外科手術與立體定向放療（SBRT）孰優孰劣？尚需前瞻性研究定勝負

　　另一焦點問題為早期肺癌外科手術與立體定向放療孰優孰劣，這與5月13日在線發表于《柳葉刀·腫瘤學》（Lancet Oncol）雜志的一項SBRT 與外科手術療效比較的研究結果所引發的熱烈爭議不謀而合。會議上美國M.D.安德森癌癥中心賴斯（David Rice）醫生和美國哈佛大學醫學院附屬布里根婦女醫院的斯旺斯頓（Scott Swanson）醫生就此展開討論。經討論認為，現有文獻均為回顧性研究，并不具備科學嚴格的可比性。目前為止，尚缺乏前瞻性隨機對照研究結果來確切評判SBRT與根治性外科手術的效果差異。

　　局部晚期T4和N2縱隔淋巴結轉移肺癌，外科治療觀念有變化

　　尤其需要指出的是，很多接受SBRT治療的患者并未能獲得確切的組織學診斷，淋巴結受累情況不明，且治療僅針對原發病灶本身而忽視了對區域淋巴結的控制。因此，目前研究至多表明SBRT對早期肺癌或者孤立性肺轉移癌的效果或等同于楔形切除。此外，大多數研究隨訪時間較短，并且僅局限于對SBRT近期毒副反應低于外科手術風險的報告，而忽略了SBRT遠期死亡率的增加。因此，目前未能根據長期生存結果全面客觀地評價兩者之間的差異。

　　法國瑪麗拉納隆格（Marie Lannelongu）醫院的梅西耶（Olaf Mercier）醫生和美國馬里蘭大學的 馬丁（Linda Martin）醫生分別就局部晚期T4 和縱隔淋巴結轉移N2肺癌外科治療結果進行如下總結。

　　●隨著手術技術的不斷進步，根治性手術切除對于部分T4患者具有積極的治療意義，但僅局限于無縱隔淋巴結受累的病例才有可能通過手術獲益。

　　●按照現行指南，N2縱隔淋巴結轉移患者應該首選誘導治療。然而，基于美國國家癌癥數據庫（NCDB）的大病例組回顧性分析結果表明，同期放化療并未比單純化療進一步提高生存，建議通過前瞻性隨機對照研究明確聯合放療的確切價值，以免患者承擔不必要的放療風險。

　　●以往認為，化療后N分期未能降期者手術意義不大，但近來的結果表明，正電子發射體層攝影（PET）對化療后縱隔淋巴結情況的判斷并不準確。手術仍可使患者獲益。N分期降期或與無復發生存率相關，但與總體生存率無關，只是要做到盡可能避免全肺切除。

　　●對于術中意外發現的N2患者，術后追加輔助放療究竟有無價值尚待進一步研究證實。

　　局部晚期胸腺瘤誘導治療

　　同為局部晚期腫瘤，歐洲醫師協會胸腺工作組的回顧性數據庫研究則表明，術前誘導治療未能改善局部進展期胸腺瘤的生存。但筆者認為，該研究中選擇偏倚明顯。與其認為術前誘導治療無效，不如清醒地認識到，以往對胸腺瘤所采用的誘導治療方案存在缺陷。畢竟對于胸腺瘤而言，分期和根治性切除是最為重要的預后因素。如何尋找有效率更高的誘導治療方案、通過降期提高切除率才是真正的出路。

　　食管癌手術指征與并發癥管理

　　術前放化療改善總體生存，手術方式很重要

　　食管癌的總體療效一直欠理想，術前誘導放化療是歐美國家的主流。此次大會上，據美國康奈爾大學報告，局部進展期食管癌的總體療效已獲得明顯提高。臨床T2以上患者有50%行術前誘導治療，其5年總生存率達到41%。同時研究還發現，患者的功能狀況、病理無淋巴結轉移、擴大根治手術以及R0切除是獲得長期生存的獨立預后因素。據此認為，有效的治療，尤其是針對淋巴結轉移的誘導治療及手術方式的徹底性，對于提高療效起到了關鍵性作用。

　　關于T2食管癌究竟是屬于早期還是局部進展期，華盛頓大學研究結果表明，臨床T2病例中僅＜30%為病理T2，證實NCCN指南將T2列入局部進展期是合理的。

　　術后并發癥，技術性還是功能性為預后關鍵

　　食管癌手術后的并發癥問題也是胸外科臨床的熱點之一。美國密西根大學報告了食管切除術后并發癥早期發現及時處理的重要性。研究者將技術性并發癥與功能性并發癥分別分析發現，技術性并發癥若經及時有效處理并不影響遠期治療結果，而功能性并發癥則是不良預后因素。

　　食管穿孔評分和膿胸處理

　　此次會議上還介紹了利用歐洲病例數據庫對食管穿孔的評分系統（匹茲堡食管穿孔嚴重程度評分系統）進行驗證的結果。結果證實，該評分系統對于評判病情嚴重程度及預后十分可靠，有助于指導手術或保守治療選擇。同時還推出AATS對于膿胸處理的最新指南。在該指南中，對胸水診斷標準、抗菌藥的合理使用、胸管引流方式、纖溶藥物的應用以及腔鏡手術的指征均進行了詳細說明，具有很大的臨床應用價值。

　　小結

    正如今年AATS新任主席德爾尼多（Pedro del Nido）所言，AATS年會是包括北美及世界各國胸外科醫生交流的重要平臺，其主旨是推進胸外科領域的學術創新和領導力。此次年會上精彩的學術內容對于我們提高臨床診治和研究水平有著十分重要的借鑒意義。