1月，NHS英格蘭國家癌癥臨床主任Peter Johnson教授對《衛報》說：“我們希望NHS能夠徹底消除宮頸癌。”

　　盡管有這些希望，但十年來，英國每年新發宮頸癌的發病率幾乎沒有變化，大約每年2500例。在英國，只有不到75%的符合條件的女性接受宮頸癌篩查，而在其他國家，即使提供了篩查方案，這一比例也要低得多。

　　一些國家對疫苗安全性的恐慌已經減緩或延緩了疫苗的使用，而疫苗的成本仍然是其他國家的一個障礙。今年1月，英國的公共衛生研究人員質疑疫苗有效性的證據是否真的如所宣稱的那樣好。

　　那么，在英國或全世界談論消除宮頸癌還為時過早嗎?關于消除這種疾病的討論是否鼓勵了人們對疾病的自滿?

　　我們查看了證據，并與專家進行了交談，以找出答案。

　　消除宮頸癌是什么意思?

　　令人困惑的是，消除并不意味著完全擺脫宮頸癌。今年，世界衛生組織(WHO)有望在本世紀內商定一項“消除子宮頸癌作為公共衛生問題”的全球戰略草案。這將要求所有國家的發病率要低于每十萬名女性四例。

　　英國癌癥研究(CRUK)健康信息官卡里斯•貝茨(Karis Betts)說：“還有其他類型的癌癥處于這種水平，我們稱它們為罕見癌癥，因為它們仍然存在。”

　　2017年，英國有2591例新的子宮頸癌病例，使其已成為不太常見的英國癌癥之一。該比率在1990年代初有所下降，但自2010年以來并沒有太大變化。

　　WHO的戰略表示，為實現消滅目標，每個國家應：

　　90%的女孩在15歲前接種疫苗

　　70%的女性在35-45歲期間進行高精度檢測

　　治療90%的癌前病變和浸潤性癌癥病例

　　該策略假定HPV疫苗既可有效抵抗HPV本身，又可有效預防宮頸癌。

　　HPV疫苗對HPV有多大的保護作用?

　　目前在英國使用的疫苗Gardasil(Merck Sharp&Dohme)提供針對兩種HPV株(16和18)的保護作用，這些株被認為在英國引起了大約70%的宮頸癌病例。它還可以防止引起尖銳濕疣的菌株。

　　英國的初步數據令人鼓舞。英國公共衛生部(PHE)在全國HPV疫苗接種計劃開始前就對16至24歲的婦女進行了HPV監測檢測，以進行衣原體篩查。對于在12-13歲時接種疫苗的女孩來說，HPV 16/18株的流行率從15%以上下降到2%以下，2018年16至18歲未發現HPV16/18感染，這是可獲得數據的最近一年。

　　去年在《柳葉刀》雜志上發表的系統評價在其他國家也發現了相同的結果。報告說：“在接種5-8年后，HPV 16和18的患病率在13-19歲的女孩中顯著下降了83%，在20-24歲的婦女中顯著下降了66%。”

　　但是，HPV 16和18并不是引起宮頸癌的唯一病毒株。紐卡斯爾大學健康與社會研究所所長、論文的作者艾里森·波洛克教授說：“有十二種致癌類型，但沒有針對所有類型的疫苗。”她擔心HPV病毒株的流行和發病率在世界范圍內尚無明確的依據。

　　她說：“因此，即使您已經開發出一種針對16和18的非常好的疫苗，在其他致癌類型更為普遍的國家中，它的效果可能也不盡人意。”她還提出了“類型替代”的可能性，對HPV16和18的抑制可能導致其他致癌菌株取代。

　　HPV疫苗接種可以預防宮頸癌嗎?

　　由于宮頸癌在持續感染HPV后需要數年甚至數十年的時間發展，因此尚無數據顯示針對HPV的保護是否降低了宮頸癌的發病率。

　　取而代之的是，研究人員依賴于疫苗接種與癌前細胞變化之間的關系，例如宮頸鱗狀上皮內瘤變(CIN)(等級為1到3)。CIN1是相對常見的，并且經常不需要治療。 CIN3更可能發展為成熟的癌癥。

　　貝茨女士說：“第一批接受HPV疫苗的女孩現在已經達到篩查年齡(在英國)，因此在接下來的幾年中，我們將開始獲得那些結果……雖然我們不能說我們已經看到了HPV對子宮頸癌的影響，我們已經看到癌前細胞變化的人數有所減少，而那些細胞變化是導致癌癥的原因。”

　　為了支持這一說法，CRUK在2010年發表了一篇論文，該論文基于兩項為期4年的隨機對照試驗，顯示出該疫苗可預防宮頸CIN1的功效達到96%。

　　不過，Pollock教授說：“使用CIN1作為宮頸癌的替代終點是有問題的。”

　　流行病學有所不同，CIN1和2經常發生，不太可能發展為癌癥，而CIN3的發生率和發展的可能性比其他的低得多。”

　　“它們將非常常見且極不可能取得進展的終點與不太常見且更可能取得進展的終點結合起來。這夸大了疫苗益處的證據。”

　　不過，PHE指出，蘇格蘭2019年進行的一項隊列研究顯示，與同齡未接種HPV疫苗的女性相比，12至13歲接種HPV疫苗、20歲進行涂片檢查的女性感染CIN3或更嚴重的可能性要低89%。

　　Pollock教授仍然認為，該疫苗對宮頸癌的療效數據尚無說服力。“現在說還為時過早。他們在非常年輕的女性中使用替代終點。這的確是擁有良好而全面的癌癥注冊的重要性。如果我們擁有良好的癌癥注冊機構，我們應該能夠回答這個問題。”

　　但是，她指出，許多正在推廣疫苗的國家沒有癌癥登記處，因此無法判斷疫苗的效果。

　　對疫苗的信心如何?

　　在2018/19年度的英格蘭，約84%的合格女孩同時接種了兩種疫苗，但其他一些國家的接種率要低得多。倫敦衛生與熱帶醫學院疫苗信心項目主任、人類學、風險與決策科學教授海蒂·拉森(Heidi Larson)教授說，該疫苗自10年前問世以來，經歷了一段“坎坷”的歷程。

　　她說：“這取決于具體情況。一些國家正在與擔憂作斗爭，而另一些國家則表現得更好。我認為，在我們獲得全球認可之前，我們還有很長的路要走。”

　　她指出，日本在7年前就對慢性疼痛癥狀提出了毫無根據的恐懼，在此之前，日本政府暫停了對各州提供HPV疫苗接種的積極建議(盡管仍然可以向那些提出要求的人提供)。

　　在低收入國家，獲取資金部分取決于資金。疫苗聯盟(一個在發展中國家促進獲得疫苗的公私合作伙伴關系)Gavi提供了一定的途徑，但是資金并不總是問題。

　　“亞美尼亞對疫苗的普遍信任度很高，兒童疫苗的使用率也很高，它得到了Gavi的資助，推出了針對90%相關年齡組的HPV疫苗，但只有6%的人出現了。這樣的話，另一方面盧旺達和津巴布韋這樣的地方也不錯。印度是另一個擔心疫苗安全的國家，因此無法實現廣泛的國家疫苗接種。”

　　拉森教授說，這種情況特別令人沮喪，因為“每次(關于疫苗危害的報告)被調查時，我們發現報告的大多數癥狀在未接種疫苗的女孩中的發生率是相同的”。

　　但是，她充滿希望。她說：“我認為，總的趨勢是在崎嶇不平的道路上增長，現在世界上世界上獲得HPV疫苗的女孩人數肯定比10年前甚至5年前的要多得多。”

　　她說，增強對HPV的信心絕非易事。“我不認為越來越多的數據能解決這個問題。這是一個情緒化程度很高的問題……我們需要在每種情況下著眼于能帶來改變的是什么。在某些情況下，這將需要大量本地化參與度，讓相信它的同齡影響者開始輕描淡寫。”

　　子宮頸篩查會怎樣?

　　英國的篩查計劃歷來確定了癌前細胞的變化，并轉介了有病變的婦女進行調查或治療，以防止病變發展為癌癥。最近發生的變化意味著，將來將首先對婦女進行HPV檢測，并且只有在對高危病毒株檢測呈陽性的情況下，才將其樣本送去進行細胞學檢查。

　　但是，在過去的3年中，只有大約70%的英國合格女性有足夠的篩查測試結果，因此擔心該率會下降。對是否仍需要接受疫苗接種的女性進行混淆的困惑可能是部分原因。

　　PHE在一份聲明中說：“該計劃目前面臨的主要挑戰是覆蓋率的下降。” “令人擔憂的是，有多少人選擇不接受他們的放映邀請。”

　　貝茨女士說，這也令CRUK感到擔憂。“我認為這是一個普遍的神話。人們認為我很好，我已經接種疫苗，不需要接受篩查。這是一個神話。我們敦促人們不要沾沾自喜。如果您的年齡在25歲至64歲之間，而且您有子宮頸，那么不管您的性病史或疫苗接種狀況如何，宮頸篩查都是適合您的。”她敦促醫療專業人員向所有符合條件的婦女講述篩查的好處和風險。

　　她指出，疫苗接種計劃和篩查是為了降低風險，而不是預防癌癥。她說：“即使有疫苗，也不能100%有效，因為它不能抵抗所有HPV病毒株。疫苗將大大降低您的風險，但這不是保證。”

　　Pollock教授認為，有關HPV疫苗接種和消除宮頸癌的信息可能會使篩查率下降。

　　她說：“我認為，如果人們一方面被告知我們已經研制出可以消除子宮頸癌的疫苗，然后又被告知'但您仍必須參加篩查'，那人們一定會感到困惑。這是一個大問題，人們接種疫苗并認為自己受到了保護，因此無需去進行篩查。”

　　PHE在一份聲明中說，隨著HPV疫苗接種效果的傳播，篩查可能會發生變化和演變，一旦HPV疫苗接種完全實施，更長的篩查間隔(5年而不是目前的3年)可能是合適的。

　　結論：消除宮頸癌是一個現實的目標嗎?

　　拉森教授認為，世衛組織的消滅目標是“一項雄心勃勃的議程”，但不應淡化這一目標。

　　她說：“我認為有一個雄心勃勃的目標是很好的，但我們必須在時限上更加現實。我要說的是不要放棄雄心壯志，但讓我們更加努力地看一下干預將在哪些方面發揮最大作用。將篩查和疫苗接種都列入議程很重要。”

　　貝茨女士同意“可悲的是，HPV疫苗接種不是解決我們所有問題的神奇方法–我們仍然需要篩查”。 她指出，挽救生命和預防癌癥病例的估計數“基于擁有疫苗并繼續接受篩查的人的模型……如果人們停止這樣做，那將無濟于事”。

　　她補充說：“我們談論的是數十年后的事情。”

　　PHE的一份聲明同意：“盡管長期目標是消除子宮頸癌，但還有很長的路要走。”

　　雖然在英國，疫苗接種和篩查相結合可能會在未來產生影響，但世界上許多國家對WHO的目標和實現這些目標的要求似乎還有一段距離。 此外，如果要達到目標，英國將需要確保篩查水平不會下滑。 而且，我們將不知道疫苗接種在未來許多年內對癌癥發生率的全面影響。