乳腺癌腦轉移的首選治療方法已從全腦放射治療(WBRT)轉向立體定向放射外科(SRS)，希望能以較少的副作用實現類似的控制。然而，隨著在這些轉移患者中更頻繁地使用SRS，出現了一個具有挑戰性的新臨床問題：放射性腦壞死該怎么辦。

　　北卡羅來納大學放射腫瘤學系助理教授特雷弗·羅伊斯(Trevor Royce)博士說：“對SRS的耐受性通常很好，但是如果我們確實發現治療延遲了并發癥，最為常見的是放射性腦壞死。患有放射性腦壞死的患者通常無癥狀，并且僅在影像學上才能見到這種情況，例如在腦部MRI上。但是，它可能表現出神經系統癥狀。”

　　放射性腦壞死是一種非癌性疾病，其中大腦中的死組織區域被發炎的組織包圍。在接受SRS治療的患者中，高達34%的患者出現這種癥狀，在治療后至少3個月出現，并可引起頭痛、惡心、嘔吐、虛弱和其他神經癥狀。在這里，我們著眼于挑戰診斷和針對這種情況的治療方案。

　　SRS：改變游戲規則的人

　　SRS可在較短的療程中提供劑量遞增的放療，最大程度地減少正常腦組織的暴露，從而減少毒性，同時保持與WBRT相當的存活率。如今，在大多數學術醫療中心，具有10個以上轉移灶的腫瘤常規治療都是單獨使用SRS。在一個SRS療程中，即使轉移灶超過10個，臨床醫生也可以治療累積腫瘤體積為25 cm3的患者。

　　“SRS對患者有很大的改善。傳統上，許多病人會在腦轉移的情況下接受全腦照射。現在，我們會靶向性和特異性地瞄準我們的放射源。這樣可以避免對正常和健康的腦組織進行照射并導致不必要的副作用，”羅伊斯說。“SRS通常具有很好的耐受性，改善了大多數患者的生活質量。它從根本上改變了我們對待患有腦轉移癌的患者的治療方式。”

　　醫學博士Maciej Mrugala是亞利桑那州梅奧診所的副教授兼綜合神經腫瘤計劃主任，他說，在過去幾年里，臨床醫生開始更頻繁地使用SRS，因為這項技術變得更加實用，而且研究也突出了WBRT的缺點。“更多的中心擁有賽博刀或伽瑪刀技術，而我們則開始治療不止一個病變灶位的患者，因為我們知道全腦照射可以對患者造成影響。全腦照射可能會嚴重破壞患者的認知，可能導致患者出現嚴重的認知障礙，如主要是短期記憶障礙，影響生活質量，影響他們在家庭和社會中的工作方式。”

　　葡萄牙里斯本Champalimaud臨床中心乳腺科主任法蒂瑪·卡多佐(Fatima Cardoso)醫師同意，SRS可以改變游戲規則。 SRS仍然伴有一些疲勞，但是神經系統副作用(WBRT可能非常嚴重)不存在或很小。

　　放射性腦壞死的診斷

　　然而，隨著SRS的廣泛使用，臨床醫生開始在長期幸存者中發現許多放射性腦壞死病例。副作用可能在放射后數月至數年發生。卡多佐說：“過去，腦轉移的長期幸存者并不多，但如今已經不一樣了。例如，有時我們發現一個乳腺癌患者的腦轉移可以用SRS治療，而腦外的疾病則可以用抗HER2治療得到很好的控制。在腦轉移瘤治療后，患者可以存活好幾年呢。”

　　卡多佐解釋說：“放射性腦壞死是接受照射的大腦區域所發生的炎癥。你的疼痛會產生液體，這就是水腫。在大腦中，沒有太多的空間，所以任何占據空間的東西都會引起癥狀。患者將開始出現與腦轉移非常相似的癥狀，如頭暈、惡心嘔吐和行走困難。”

　　Mrugala補充道：“通常，放射性腦壞死還涉及免疫細胞的浸潤，它可以轉化為腦腫脹。如果該面積很小，通常沒什么大不了的，但是有時它會引起明顯的腫脹，而這反過來又會引起癥狀。患者可能會偏癱，手臂、腿部或面部無力。有些人可能會頭痛或癲癇發作。有很多潛在的癥狀可能與放射性腦壞死有關，這取決于腦中放射性壞死的部位和程度。”

　　最大放射劑量似乎與放射性腦壞死的風險無關，但體積確實會增加風險。接受V12 Gy>8.5cm3劑量的病灶有10%以上的放射性腦壞死風險，應考慮低分割SRS。與單獨的SRS相比，SRS和檢查點免疫療法的聯合會稍微增加放射性腦壞死的風險。

　　“放射性腦壞死癥狀的嚴重程度與病變的大小有關。有時候，輔助療法可能會加劇病情。””Mrugala解釋說。 “如果有人同時接受化學療法或免疫療法，則發生放射性腦壞死的風險可能會更高。”

　　由于放射性腦壞死的特征與腫瘤的復發有相當多的重疊，因此，有癥狀的放射性腦壞死很難診斷和處理。放射性腦壞死需要非常專業的影像學專家(神經放射科醫生)進行鑒別診斷。

　　“MRI的放射性腦壞死看起來就像是腫瘤。有時很難分辨出什么是什么，”“Mrugala補充說。 “我們經常使用二次成像技術(例如PET掃描)來幫助我們區分腫瘤進展與放射性腦壞死。”

　　將放射性腦壞死誤診為腫瘤復發可導致患者的不良治療和不良影響。卡多佐說：“癥狀非常相似，這就是為什么鑒別診斷如此困難的原因。有時放射性腦壞死看起來像是疾病進展，但事實并非如此。病灶稍大一點，就會有更多水腫。當然，區分是疾病的真正進展還是腫瘤的副作用非常重要，因為治療方法不同。如果是放療副作用，那么實際上控制放射劑量，可能需要停止放療。”

　　根據Mrugala所說，使放射性腦壞死最小化的一種方法是注意要考慮放射的轉移灶的大小。“通常，三厘米是SRS的極限，”Mrugala說。“對于任何比這更大的東西，治療的功效可能會下降，腦壞死的風險可能會更高。”

　　根據羅伊斯的說法，在治療腦轉移瘤時，在具有專業知識的臨床醫生的監督下，對SRS進行仔細的放射規劃和遞送至關重要。羅伊斯說：“技術進步使這些巨大的新療法得以廣泛應用，應該由具有適當專業知識的醫生來提供。我們非常注意將非腫瘤組織的風險降至最低，從而將治療產生的副作用的風險降至最低。”

　　當前和新興療法

　　放射性腦壞死的治療選擇有限。手術可以緩解癥狀，但與并發癥風險相關。盡管療效有限且有很多不良反應，但可減少炎癥的皮質類固醇仍是標準治療方法。歐洲醫學腫瘤學會的當前指南表明，血管內皮生長因子抑制劑貝伐單抗可能是減輕周圍水腫的一種選擇，通常每2周以7.5 mg / kg的劑量進行，持續四個周期。貝伐單抗可通過減少血管滲漏幫助減輕炎癥并減輕放射性腦壞死癥狀。BEST試驗正在評估皮質類固醇聯合貝伐單抗比單獨使用皮質類固醇能更好地改善放射性壞死患者的癥狀。

　　Mrugala指出，“主要的治療方法是類固醇，通常需要使用幾周，偶爾幾個月，以增加劑量來控制癥狀。許多患者對類固醇的反應非常好，他們有一個很好的結果。在某些患者群體中，類固醇不能很好地起作用，或者患者會從類固醇中產生很多副作用，包括體重增加、失眠和易怒等，在這些患者中，我們使用貝伐單抗。貝伐單抗的不利之處在于，患者需要進入醫院進行輸液，而類固醇是口服的。”

　　治療放射性腦壞死的第三種方法是激光間隙熱療，也稱為激光消融，它涉及將探頭放置在輻射壞死區域內并銷毀它。“激光消融對輻射壞死非常有效，但它更具侵入性。”

　　“一般來說，如果患有SRS的患者的病變看起來像是放射線壞死，除非有癥狀，否則我們不會進行治療，””Mrugala說。 “但是對于有頭痛、癲癇發作或虛弱等癥狀的患者，肯定要進行治療。”