對于直腸癌患者是否跳過手術(shù)，只進行輔助放化療，然后進行觀察和等待，結(jié)果是不是會更好?對于這個問題，在2019年世界胃腸道癌會議(WCGC)上進行了一場驚心動魄的辯論。

　　直腸癌患者可以跳過手術(shù)嗎?

　　跳過手術(shù)對于生活質(zhì)量更好，因為它避免了永久性結(jié)腸造口術(shù)的放置，以及其他潛在的并發(fā)癥，例如結(jié)腸吻合術(shù)可能導致大便失禁。

　　專家說，在一個理想的世界中，在新輔助放化療(nCRT)后達到完全臨床反應的直腸癌患者將被分配到觀察和等待策略，而不是立即進行全直腸系膜切除術(shù)(TME)。

　　但是，觀察和等待的方法是否會導致癌癥復發(fā)和生存率更差的結(jié)果?這些是關(guān)于觀察和等待策略的一些問題，這不是標準的護理，這在2019年世界胃腸道癌會議(WCGC)上關(guān)于這個主題的辯論中就變得很清楚。

　　來自巴西圣保羅醫(yī)院Benefitência的Angelita和Joaquim Gama研究所的醫(yī)學博士Rodrigo Perez認為，對于在nCRT后經(jīng)歷完全臨床反應的患者，觀察和等待是一種合理的選擇，特別是對于缺乏局部再生的早期疾病患者來說。

　　然而，來自比利時萊茵大學醫(yī)院魯汶大學醫(yī)院的醫(yī)學博士Albert Wolthuis表示，盡管他贊成觀察和等待方法，但對于什么構(gòu)成完整的臨床反應尚未達成共識。

　　關(guān)于如何重建疾病的問題，以及觀察和等待策略的性質(zhì)以及如何最好地跟蹤這些患者的實際問題，這個問題進一步復雜化。

　　當患者對nCRT做出反應時該怎么辦?

　　Perez開始辯論時問：“我們該如何處理下一個在化療后偶然出現(xiàn)了完全的臨床反應并且病情發(fā)展的患者?”

　　他將完全的臨床反應描述為“偶然”，因為“無論如何，這些患者在接受局部晚期疾病手術(shù)之前必須接受化療”。

　　他解釋說，完全的臨床反應有三種方式：直腸指檢(DRE)顯示直腸粘膜光滑堅固，無異常;內(nèi)窺鏡檢查顯示粘膜變白，瘢痕清晰，直腸腫塊無潰瘍，無狹窄;影像學評估顯示直腸包膜內(nèi)無殘留疾病，原發(fā)腫瘤有明顯反應，MRI信號強度很低。

　　然而，Perez說，在他們的手中，正電子發(fā)射斷層掃描(PET)/ CT是完全臨床反應的最佳預測因子，如總病變糖酵解(TLG)的減少所示 - 標準化攝取值和代謝腫瘤體積。

　　“只要你的TLG減少90%，這就是完全臨床反應的最佳預測指標，”他說。

　　他接著說，最好的方法是將臨床評估、內(nèi)窺鏡檢查和MRI與彌散加權(quán)MRI(DWI)相結(jié)合。

　　然而，Perez強調(diào)，必須牢記“并非所有患者都能同時獲得完全的臨床反應”。

　　一項研究表明，37%的直腸癌患者在完成nCRT后10至16周內(nèi)完成了完全緩解，但對于其他患者，則需要超過16周。

　　手術(shù)很困難并不總是成功

　　另一個問題是TME是一個困難的過程，并不總是成功完成。ACOSOG Z6051試驗顯示，大約82%的腹腔鏡手術(shù)病例成功切除。開放程序使成功率提高到87%。

　　此外，患者可能會出現(xiàn)虛弱的并發(fā)癥。發(fā)病率很高，總體上為38%，20%的患者發(fā)生泌尿功能障礙，20%患有大便失禁，15%患有性功能障礙，一半以上的患者至少需要臨時造口。

　　有些患者不能通過手術(shù)：死亡率為2%至3%。

　　手術(shù)也不可能切除所有腫瘤。復發(fā)率從8%到40%不等。

　　鑒于所有這些可能性，Perez質(zhì)疑根治性手術(shù)是否適合所有患者。

　　還要考慮患者自己喜歡什么。最近對160多名結(jié)直腸手術(shù)切除患者進行的一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者中最關(guān)心的問題是避免患有永久性造口，這種恐懼被認為比治愈癌癥更重要。

　　直腸癌低和超低前切除術(shù)后最終形成氣孔的風險從1年時的11%上升到10年時的22%。

　　此外，接受直腸癌治療和手術(shù)的患者面臨著隨后無法工作的重大風險; 23%的人領(lǐng)受殘疾養(yǎng)老金，手術(shù)后中位數(shù)為6年，而一般人群為10%。

　　觀察和等待策略

　　手術(shù)的替代方案是對這些患者采用觀察和等待策略。

　　Perez說，這將包括每1至2個月進行內(nèi)鏡直腸超聲，MRI和PET / CT監(jiān)測，以及血液測試以測量癌胚抗原水平。

　　癌癥復發(fā)總是存在風險。

　　對來自Mit Dattani，MBChB，F(xiàn)RCS及其同事的17項研究的692名患者進行的系統(tǒng)評價表明，在nCRT后達到完全臨床反應的22%的直腸癌患者在3年時經(jīng)歷局部再生。

　　局部再生率取決于基線時腫瘤的階段;在完全臨床反應后1年，96%的cT2直腸患者仍無病。在基線時cT3 / 4疾病患者的發(fā)病率降至69%。

　　這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)與發(fā)表在“柳葉刀”上的2018年研究結(jié)果相呼應，表明基線時cT階段的每次增加都與2年時局部再生的風險增加10%有關(guān)。

　　Perez說，如果在nCRT完全臨床反應后確實發(fā)生復發(fā)，研究表明90%的病例有腔內(nèi)成分，93%的病例是可以挽救的。

　　至關(guān)重要的是，延遲手術(shù)不會導致“腫瘤妥協(xié)”。對250名患者進行的回顧性分析顯示，在nCRT后12周內(nèi)接受手術(shù)的患者與等待時間較長的患者之間在無病或總體生存率方面上沒有差異。

　　Dattani及其同事的系統(tǒng)評價也表明，接受監(jiān)視和等待的患者的轉(zhuǎn)移發(fā)生率沒有增加。轉(zhuǎn)移的總體發(fā)生率為8%至12%。

　　Perez指出，分析顯示遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率取決于患者在觀察和等待期間是否經(jīng)歷了局部再生。局部再生率為36%，非局部再生率為1%。。

　　這些統(tǒng)計數(shù)據(jù)反映在觀察和等待期間局部再生或復發(fā)的患者與未復發(fā)的患者中，1年總生存率下降。

　　Perez認為這些患者在nCRT后實際上沒有經(jīng)歷完全的臨床反應;相反，對于這些患者，反應不完全。

　　令人鼓舞的是，Dattani及其同事在系統(tǒng)評價中表明，對于被指派觀察和等待的患者，即使沒有輔助化療，3年總生存率仍為93.5%。

　　相反，Monique Maas博士及其同事的一項研究表明，對于接受nCRT和手術(shù)后病理完全緩解的患者，3年總生存率為90.1%。在該研究中，40%的患者接受了輔助化療。

　　器官保存的機會

　　Perez說，綜合起來，證據(jù)表明觀察和等待為晚期和早期疾病的器官保存提供了機會。

　　因此，具有低風險特征的患者可以給予nCRT，并且如果他們具有完全的臨床反應，則可以避免手術(shù)。

　　通過增加給予患者的化療和放療的量以及使用延長的nCRT方案可以增強反應。

　　他最后引用了一句古老的外科諺語：“一位優(yōu)秀的外科醫(yī)生知道如何操作，一位更好的外科醫(yī)生知道何時開始操作，但也許最好的外科醫(yī)生知道什么時候不能操作。”

　　在演講后的辯論中，Perez說，目前，是否利用監(jiān)視和等待的問題取決于評估患者是否已經(jīng)經(jīng)歷了對放化療的完全臨床反應。

　　“到目前為止，我們已經(jīng)能夠得出化學放射治療反應差的預測因子，”他說，“但預測良好反應的方法有點棘手。”

　　還是要考慮根治手術(shù)

　　在反對這一觀點的辯論中，Wolthuis首先表示，他表示：“我確實相信在一個完全的反應完成后要謹慎等待，但是我會給你一些食物來思考為什么我認為我們在這場辯論中仍然需要考慮根治手術(shù)。”

　　“我們不能否認，”他繼續(xù)說，“盡管TME優(yōu)化了局部控制率，但它仍然是一項困難和危險的手術(shù)，發(fā)病率和死亡率都很高，需要造口，而且對我們患者的生活質(zhì)量也有重大影響。”

　　他強調(diào)觀察和等待策略“不是標準的護理”。

　　對于Wolthuis，根治性手術(shù)仍然是實現(xiàn)直腸癌治愈的“基石”。他指出，來自他自己組的數(shù)據(jù)表明，在接受過tCR治療的300多名直腸癌患者中，5年癌癥相關(guān)生存率為98%，5年無病生存率為91 %。

　　他說，重要的是任何隨訪都必須由同一位外科醫(yī)生進行，DRE評估的質(zhì)量取決于外科醫(yī)生的經(jīng)驗。

　　Wolthuis還認為，最好的預后不是通過nCRT后的完全臨床反應，而是通過病理完全反應來指示。

　　那么問題就變成了如何評估。

　　他解釋說，這并不像聽起來那么簡單，因為對于再分配方式的準確性以及活組織檢查的作用和殘留粘膜異常的重要性存在疑問。

　　關(guān)于評估間隔，何時評估患者，在間隔期間做什么以及對結(jié)果的影響，還存在爭論。

　　最后，有關(guān)于患者隨訪的問題，包括何時，如何以及應該由誰執(zhí)行。

　　什么構(gòu)成完全的反應?

　　雖然某些核心特征表征了完全的臨床反應，但在文獻中，關(guān)于反應的定義存在高度異質(zhì)性，Wolthius評論道。

　　此外，臨床醫(yī)生對于在完成完全的臨床反應后應該做些什么的意見存在很大差異，這些意見隨著時間的推移而發(fā)展。

　　Wolthuis指出，即使選擇直腸癌患者進行nCRT取決于臨床醫(yī)生正在努力實現(xiàn)的目標。

　　決定取決于目標是改善局部控制率，實現(xiàn)邊緣陰性切除，進行括約肌保留手術(shù)，還是誘導完全的臨床反應。

　　還必須選擇nCRT的類型，重新分配模式也是如此。此外，Wolthuis說“沒有可靠的測試來預測病理完全反應”。

　　不僅如此，但回顧性數(shù)據(jù)顯示，即使在專家MRI讀者中，當評估DWI對直腸癌中nCRT的反應時，診斷準確性也不盡如人意。

　　更重要的是，結(jié)合所有可用的方式不會產(chǎn)生大于80%的陽性預測值，靈敏度為75%，特異性為94%。

　　Wolthuis指出，就局部再生和纖維化與殘留腫瘤的存在而言，完全臨床反應和病理完全反應之間沒有“確切的相關(guān)性”。

　　手術(shù)后獲得更好的結(jié)果

　　盡管在觀察和等待一段時間后進行搶救手術(shù)被認為是可行和安全的，但是與nCRT后立即進行TME時相比，局部復發(fā)率更高(3% vs 0%)。

　　一項比較兩種策略的研究顯示了更差的結(jié)果。對于在經(jīng)歷完全臨床反應后被分配觀察并等待的直腸癌患者，5年無病生存率為75%，而接受TME且具有病理完全反應的患者為92%。

　　引用Perez研究小組的一項研究表明，在最初的完整臨床反應后的12個月內(nèi)，超過50%的患者出現(xiàn)局部復發(fā)，Wolthius問道：“所有這些患者都可以通過前期TME挽救嗎?”

　　在觀察了nCRT后觀察并等待直腸癌的一系列搶救手術(shù)研究后，他得出結(jié)論認為大多數(shù)患者“可以搶救”，但對該方法的腫瘤學安全性“證據(jù)不足”。

　　他總結(jié)說，TME“仍然是治愈患者的黃金標準，但目前對完全臨床反應的評估是不可靠的。”

　　Wolthuis還引用了一句古老的外科諺語：“當有疑問的時候，它肯定會出現(xiàn)。”